以费用为指标实行“应保尽保”
只要自付费用超过起付线都可享受大病保险
以实际发生的合理费用为报销标准，不受病种和用药目录限制
“新农合实施以来，参合农民医药费用负担明显减轻。但受资金规模限制，基本医疗保障水平有限，一些大病患者报销后个人负担仍较重。对于低收入农民家庭，一旦有人罹患大病，往往很快陷入贫困。 ”省卫生厅副厅长徐恒秋坦言。
何为“大病”？ “我省大病保险在政策层面并未对其做出具体定义，而是以所发生高额医疗费用为标准。群众不分患病病种，只要自付费用超过起付线都可享受大病保险。 ”省医改办有关负责人介绍说，大病保险是对基本医疗保险的有益补充，在制度设计上体现了减轻患者负担的首要原则。
为提高保障水平，我省新农合此前已通过实行“重大疾病保障”、二次补偿等政策，对医疗费用较高的患大病参合农民给予再次报销。 “重大疾病保障实行按病种付费，3年间病种从2组扩大到164组，虽然补偿合理性和控费有效性显而易见，但仍难以覆盖所有病种。此次实行的大病保险，以费用为标准，恰恰弥补了这一不足，从而杜绝‘漏保’问题，扩大群众受益面。 ”省卫生厅农合办负责人夏北海介绍说。
而作为根据每年新农合基金结余情况而采取的一种减轻患大病参合农民负担的暂时性措施，“二次报销”也不能从制度上解决问题。 “大病保险的个人筹资标准为15元/人，全部由新农合结余或年度筹资中统筹解决，不增加参合农民一分钱负担。 ”夏北海说。以农民的人均年收入和新农合基金的资金盘收支情况为主要测算依据，我省大病保险起付线设置为1至2万，实行分段补偿，报销比例从40%到80%，费用越多报销比例越高。
通常，农民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破新农合现行报销政策规定的范围。 “大病保险以实际发生的合理医疗费用为报销标准，无任何有关病种和用药目录的限制，这对大病患者来说，是最大的利好。 ”夏北海介绍说，经测算，大病保险实施后，受益患者人数将增加一倍，约占总参合人口的3%，自付费用超过15万的报销比例可达80%，“有了大病保险这一有力‘兜底’，农民在大病风险中不至于孤立无援。 ”
“便民”落到实处“一站式”报销
承办的保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报
政府和农民个人都不增加任何额外支出
我省大病保险在定远、颍上等11个试点县引进商业保险作为承办机构的同时，其他非试点地区由新农合机构承办，也同步启动新农合大病保险工作，在全国率先实现“全覆盖”。 “做到试点与非试点‘双战线’同步推进，新农合完善的基础建设功不可没。 ”据夏北海介绍，我省新农合各级经办机构已全部完成建设，车辆配到县、队伍建到乡、网络建到村、IC卡发到户，基础建设水平居全国前列，“因此，两步并一步，提前实现‘全覆盖’，让全省5000万参合农民都尽早享受到大病保险。 ”
“大病保险在实施中，无论是政府还是农民个人，都没有增加任何额外支出。通过合理的制度安排，让医保结余资金的‘死钱’变成造福于社会的‘活钱’，努力解决大病患者‘因病致贫、因病返贫’问题。从这个意义上说，大病保险是健全多层次医疗保障体系的有益尝试。 ”省医改办有关负责人说。
委托商业保险公司承办大病保险，在有效降低政府行政成本的同时，也将最大程度强调“便民”原则。按照要求，承办大病保险的商业保险机构要在定点医疗机构办理大病保险即时结报，让患者享受新农合补偿与大病保险补偿的“一站式”服务。 “保障病人利益是首要宗旨，我们要求所有的经办机构要创新设计工作程序，尽量简化报销手续，确保把这件利民的好事办好。目前，涉及‘即时结报’的有关计算机联网工作正在紧张进行中。 ”
从事多年新农合工作的夏北海对于商业保险承办大病保险试点因此有着自己的见解：“若政府部门自办，不仅要增加人员编制、租购场所和办公设备等，而且也缺乏专业经验及灵活的机制等。而委托保险机构办理通过政府购买服务的方式，帮助政府行政人员从繁杂事务性工作中解放出来，得以专心履行政策制定、筹资管理、指导监督、审计评估等职责，既降低了政府的行政成本，又充分发挥了商业保险机构的专业优势，能最大限度地发挥医保基金的保障作用。 ”
强化资金监管设置“硬约束”
遴选实力强、服务好的商业保险机构承办
省里统一制定统筹补偿指导方案
利好的政策，要保证落实到位，避免因缺少“硬约束”而“跑偏”，无疑面临重重考验。“对于新农合来说，‘套合’、‘骗保’风险原本就一直存在，引入商业保险机构后，资金监管压力会更大，我们始终紧绷着弦，不敢有丝毫懈怠。 ”夏北海坦言。
选择实力强、服务好的商业保险机构，是开展新农合大病保险试点的关键。今年2月，我省就在全国率先出台《城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，诚信度是否良好、健康保险经验是否充足、业务网络是否分布到县、专业调查能力是否充足等，是主要考核指标。
与别省选择让保险机构自行制定补偿方案作为竞标考核内容之一不同，我省新农合大病保险由省里统一制定统筹补偿指导方案，对资金筹集、资金管理、合规费用范围、补偿办法、报销程序等一一做出详细规定，并以此作为监管的主要依据，“商业保险机构必须受此方案的统一调控，一旦发现有任何因工作马虎而产生的不合理报销，保险机构要自己承担损失。 ”夏北海说。为建立保险机构在“保本微利”原则下合理运作的“硬约束”，我省在招标时即确定盈利率，并明确要求当年大病保险基金结余超出约定盈利率以上的部分要全部返还新农合医保基金。这个规定，使得商业保险机构盈利率将始终处于可控范围，不会为了提高盈利率而应保不保或降低保障水平，为群众享受到的大病保险水平加上了“保险”。
在无新增财政投入和个人筹资情况下，让百姓受益的同时确保新农合基金不透支，也是面临的挑战之一。 “随着报销比例的不断提高，基金结余比例也相应减少。截至2011年，全省新农合基金累计结余38亿。 2012年，基金几乎没有新结余。 “据测算，今年基金基本报销使用进度约94%，结余有限。下一步，必须在落实政策、加强监管上狠下功夫！ ”夏北海说。
