近日，北京市卫生局发布了《北京市新型农村合作医疗综合支付改革试点方案》(以下称“试点方案”)，确定了平谷、密云两个区县作为新农合支付改革的试点。
试点方案提出，试点地区探索总额预付制、按疾病分组(DRGs)付费、按人头付费、按床位付费等多种支付方式综合改革，并理顺区县医疗服务协作体系，还特别提出了探索社区首诊的机制。
当前，我国就医格局倒置，大量患者涌向大医院就医，而基层医疗机构则长期受到冷落。这造成了大医院“看病难”，以及大量医疗资源浪费等问题。据此，新医改自启动以来一直强调“强基层”。
社区首诊的目的，正是让患者下沉到基层。卫生部已在2013年的工作重点当中提出，试点基层首诊制。目前，除北京外，上海、广州等地也已经开始基层首诊的试点。
有医改专家在接受记者采访时表示，从不同地区试点的情况看，基层在慢性疾病患者管理方面效果较好，但基层首诊则需要改变患者的就医习惯，是个很长期的过程。
实施社区签约服务
试点方案提出，对门诊服务采用调整绩效奖励及按人头限额付费的方式。一方面，提取社区卫生服务机构绩效工资的20%进行重新分配，与家庭医生团队的签约服务挂钩。另一方面，原则上将新农合基金的30%用于门诊补偿。
门诊实施按人头限额付费，主要意图在于激励家庭医生团队充分做到签约人群的健康管理，这样节约的医疗费用越大，医生团队获得的收益也就越多。按照试点方案，签约服务将以慢性疾病患者的管理作为突破口。
试点方案提出，“以慢性病规范化管理为切入点，按服务人口和服务半径推行以家庭为单位的签约服务，深入推行‘家庭医生式服务’。”
目前，随着我国老龄化的加速，慢病正在给医疗系统带来巨大的压力。而实际上，慢病患者往往更倾向于在基层就医。
上海交大卫生管理学院通过对徐汇、闵行、金山三个区的随机抽样调查发现，60-74岁人群首选社区医院达72.0%，75岁以上老人则高达73.0%。门诊病人、年龄大者、退休人员首选社区医院比例较高。而价格便宜、交通便捷，成为选择基层的主要原因。
不过，基层医疗机构长期以来都面临着力量薄弱、设备落后的问题。
“应该说在慢病管理方面，不存在这样的问题。”北医三院医保办主任胡牧曾多次在两个试点地区调研，“从密云已经实施的状况看，基层还是具备慢病管理的能力的。”
在实现慢病管理的基础上，试点方案最终目的是要建立大病、小病分治，急病、慢病分开，基层首诊、分级医疗的医疗服务格局。
推行社区首诊
试点方案希望能够通过发挥新农合政策的引导作用，建立社区和乡镇家庭医生首诊制。
社区首诊的主要意义在于，患者下沉到基层，能够将普通、简单的疾病解决在基层。但多年来形成的医疗资源配置，以及患者所形成的就医习惯，让社区首诊的实现困难重重。尤其是基层薄弱的医疗力量无法得到患者的信任。
卫生部从2013年起，开始推动医疗联合体的试点，希望能够通过医疗机构纵向的资源整合，实现医疗资源，特别是医生向基层流动。北京市卫生局局长方来英也表示，未来北京至少将形成20个医联体。
但医联体面临医保、编制、财政等多个环节的制约，短期内难以产生明显效果。此次北京市推行新农合患者的社区首诊，主要通过新农合的报销政策。
试点方案提出，未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，新农合基金不予支付；同时，基层医生与县医院签约实现双向转诊服务，而因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。
但医改专家认为，这样强制性规定对卫生部门的管理能力提出了很高的要求，需要确保辖区内参保患者实现签约，同时还敦促基层卫生机构真正负起首诊和转诊的责任，而不能流于形式。
